Observatoire des inégalités  -
1 days and 8 hours ago
div class='rss_texte'p class=spipstrong class=spipComment a évolué la protection
sociale en France depuis les années 1990 ?/strong/p p class=spipLes tendances sont multiples
et contradictoires. Je constate un triple mouvement./p p class=spipLe premier est une accentuation
du poids des contraintes financières sur les risques traditionnels (maladie, retraite,
etc.), qui a conduit à des mesures habituelles de rééquilibrage telles que la
hausse des cotisations ou la diminution des prestations, ainsi qu'à un appel affiché
à la responsabilité des assurés./p p class=spipLe deuxième temps est la
prise de conscience de la nécessité de nouveaux modes de couverture pour respecter
les droits fondamentaux avec la création de la couverture maladie universelle (CMU) ou du
droit au logement opposable (DALO), voire d'un éventuel droit opposable à la garde
d'enfant. Cependant les réponses apportées ne sont pas complètement
convaincantes. Ainsi, la CMU complémentaire couvre les personnes les plus précaires
mais en exclut d'autres en difficulté qui dépassent le plafond
d'éligibilité [a href=http://www.inegalites.fr/#nb1 name=nh1 id=nh1 class=spip_note
title='[1] 620 euros par mois pour un célibataire' 1/a]. Par ailleurs, le DALO n'est qu'un
droit à déclencher une procédure contre les pouvoirs publics. De plus, ces
interventions sont inadaptées à des marchés contraints par l'offre comme
l'illustrent le manque de spécialistes qui ne pratiquent pas de dépassements
d'honoraires ou le déficit de logements./p p class=spipEnfin, le dernier mouvement est la
prise en compte élargie et renouvelée pour la protection sociale de la
solvabilisation de l'achat de prestations en nature. Avec l'aide à l'autonomie des personnes
âgées ou handicapées ou les aides à la garde d'enfant, l'accent est mis
sur la liberté d'acquérir et d'adapter un panier de prestations correspondant
à des besoins individuels reconnus./p p class=spipFinalement, on est loin du simple «
retranchement » de l'Etat providence évoqué par Paul Pierson [a
href=http://www.inegalites.fr/#nb2 name=nh2 id=nh2 class=spip_note title='[2] Paul Pierson
Dismantling the welfare state ? Reagan, Thatcher and the (...)' 2/a]. Le retrait sur certains
risques est compensé par la prise en charge de nouveaux droits, mais de façon souvent
incomplète et insatisfaisante./p p class=spipL'importance est souvent dans les
détails des dispositifs. Par exemple, l'idée de bouclier sanitaire, qui consiste
à plafonner les dépenses maladies des assurés en proportion de leur revenu
porte un nom attrayant mais il peut changer totalement de nature selon ce qu'il couvre ou non./p p
class=spipstrong class=spipEn matière de santé, y a-t-il un désengagement de
la Sécurité sociale ? /strong/p p class=spipParadoxalement, les assurances sociales
couvrent la même proportion des dépenses de santé depuis 1980 malgré une
légère diminution depuis 2004 (77 % en 2007). Mais cette moyenne s'est maintenue du
fait de la prise en charge à 100 % des malades chroniques et graves dont la
prévalence augmente et pour lesquels le coût des traitements est souvent très
cher. Ce qui a compensé les déremboursements que supportent les autres patients. En
outre, les frais hospitaliers restent bien pris en charge./p p class=spipstrong class=spipQuels
sont les impacts de ces évolutions sur les inégalités de niveau de vie
?/strong/p p class=spipSi l'on prend l'exemple des retraites, la réforme Balladur de 1993 a
eu, comme l'a montré la Cnav [a href=http://www.inegalites.fr/#nb3 name=nh3 id=nh3
class=spip_note title='[3] Caisse nationale d#39;assurance vieillesse' 3/a], pour effet de baisser
le niveau des retraites qui sont calculées sur les 25 meilleures années au lieu de 10
ans auparavant. Mais cela n'implique pas forcément une baisse du niveau de vie des
ménages. La durée de vie en couple s'allonge avec la convergence des
espérances de vie entre les sexes et les femmes ont souvent eu une carrière
professionnelle qui leur donnera droit à des retraites personnelles plus importantes./p p
class=spipEn matière de santé, le transfert de la couverture vers les
complémentaires (mutuelles, assurances, institutions de prévoyance) et l'instauration
des franchises médicales posent des problèmes d'équité et
d'efficacité. Manie-t-on le bon instrument pour responsabiliser l'assuré ? Les
franchises sur les médicaments n'ont pas en ce domaine les mêmes
propriétés que l'incitation à l'utilisation des génériques ou le
forfait de 18 euros sur les actes lourds. L'usager n'a pas le même degré de
liberté de choix. Un facteur très discriminant dans la protection apportée par
les complémentaires est, en outre, la prise en charge des dépassements
d'honoraires./p p class=spipstrong class=spipL'égalité d'accès aux soins
est-elle une réalité en France ?/strong/p p class=spipEn cas de problème
grave, l'hôpital assure une bonne prise en charge et dans des conditions
financièrement égalitaires. Des nuances sont à apporter avec le forfait
journalier et certains tickets modérateurs pour les hospitalisations longues ou
récurrentes mais ceux-ci sont souvent pris en charge par les mutuelles./p p class=spipL'un
des problèmes concerne la répartition géographique de l'offre de soins.
Certaines régions sont largement sous-dotées mais même lorsque l'offre est
présente elle n'est pas toujours accessible financièrement pour les ménages
modestes. Ils y a des départements où les spécialistes pratiquent en grande
majorité des dépassements d'honoraires./p p class=spipNous sommes dans un
système à triple étage. Les cas les plus lourds sont pris en charge à
100 % par la Sécurité sociale (actes lourds, affectations de longue durée).
Les consommations de services plus « légers » ont tendance à être
laissés, et parfois par segments entiers (optique, dentaire), aux mutuelles et autres
complémentaires santé, dans des conditions inégalitaires, et parfois
dérégulées pour les dispositifs médicaux comme le notait le Haut
Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Enfin, la CMU maintient un filet de
sécurité pour les plus pauvres./p p class=spipOr, si la CMU complémentaire
s'avère être plutôt efficace pour limiter les renoncements aux soins, elle se
heurte à un problème de ciblage. Son seuil d'éligibilité exclut une
partie des personnes en difficulté et l'aide à l'acquisition d'une mutuelle pour les
ménages modestes n'atteint pas son public potentiel car elle n'en compense pas suffisamment
le coût./p p class=spipDe plus, les bénéficiaires de la CMU sont parfois en
butte à des refus de soins. Plusieurs enquêtes l'indiquent. D'autres études
mettent aussi en lumière un phénomène de concentration de ces patients chez
des médecins pratiquant dans des zones où vivent de nombreux
bénéficiaires de la CMU. Les titulaires de la CMU les consultent même s'ils
n'habitent pas forcément ces zones, parce qu'ils savent qu'ils seront reçus plus
volontiers./p p class=spipEn outre, il y a de fortes disparités de prises en charge entre
les complémentaires et, généralement, les plus onéreuses offrent de
meilleures prestations. D'après la Drees [a href=http://www.inegalites.fr/#nb4 name=nh4
id=nh4 class=spip_note title='[4] Direction des études du ministère de la
santé' 4/a], tous les contrats souscrits couvrent généralement le forfait
hospitalier, le ticket modérateur sur les médicaments, mais la différence se
situe surtout dans la prise en charge des frais optiques et dentaires et des dépassements
d'honoraires./p p class=spipstrong class=spipOn entend beaucoup parler de «
responsabilisation » des assurés avec l'instauration des franchises médicales
par exemple mais sont-ils les seuls en cause ?/strong/p p class=spipIl existe une asymétrie
d'information entre les assurés et les offreurs de soin dans un marché où
l'offre peut parfois induire la demande. Les tentatives de responsabilisation financière
sont problématiques lorsque les patients ne peuvent réellement choisir./p p
class=spipCe raisonnement vaut aussi pour l'âge de la retraite ou les préretraites :
c'est l'employeur le plus souvent qui décide. L'incitation des entreprises à
préserver l'emploi des travailleurs âgés est insuffisante. La dernière
contrainte qui existait, la contribution Delalande sur les licenciements des seniors, a pourtant
été supprimée le 1er janvier 2008./p p class=spipDe même, pour les
chômeurs et les allocataires de minima sociaux, leur responsabilisation par la
dégressivité des allocations est souvent inefficace car ils se heurtent à bien
d'autres problèmes : un déficit de qualification, un manque d'offre de postes
adaptés, des difficultés de logement, de transport et de garde d'enfant, ainsi qu'une
absence d'engagement des pouvoirs publics à leur proposer des solutions adaptées./p p
class=spipAu final, les incitations financières ont des limites très importantes et
pèsent souvent sur les plus fragiles./p p class=spipstrong class=spipLa protection sociale
et notamment les aides aux familles sont-elles encore redistributives ?/strong/p p class=spipUne
étude du ministère de la santé montrait effectivement que familles
reçoivent une d'aide par enfant plus élevée lorsqu'elles sont modestes ou
aisées en raison, d'une part, des prestations sous condition de ressource et, d'autre part,
du mécanisme de quotient familial respectivement. La figure qui représente le montant
accordé par enfant suit une forme en U./p p class=spipCeci rejoint un débat de fond
sur le coût de l'enfant. D'un coté, certains jugent normal que la compensation se
fasse en fonction des capacités contributives. Par convention statistique, le coût de
l'enfant est plus élevé à mesure que les revenus de la famille sont
importants. De l'autre, je crois que le système pèche car il n'y a pas d'allocation
au 1er enfant et il est moins redistributif qu'un système de subvention forfaitaire par
enfant./p p class=spipEn fait, on retrouve ce même type de courbe en U partout où il y
a des exonérations fiscales, comme dans le cas de la dépendance des personnes
âgées. En effet, au-delà d'un revenu de 2,5 fois le Smic les avantages fiscaux
prennent le relais de l'aide personnalisée à l'autonomie qui est dégressive
selon le revenu./p p class=spipMais plus globalement, notre système de
prélèvements et de prestations sociales est incontestablement redistributif.
L'impôt sur le revenu reste le mécanisme le plus redistributif, parce que progressif
malgré ses limites. D'après l'Insee, il contribue pour un tiers à la
réduction des inégalités de revenus obtenue par l'ensemble des transferts
sociaux et fiscaux./p p class=spipPropos recueillis par Noam Leandri./p p class=spipMireille Elbaum
est professeure au CNAM, ancienne directrice des études économiques et statistiques
au ministère de la santé. Elle a récemment publié i class=spipEconomie
politique de la protection sociale/i (PUF), 2008./p/div hr /
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